L’importanza della Prevenzione, diagnosi e cura precoci della parodontite

 La parodontite è la malattia che colpisce le gengive ed i tessuti che  sostengono  il dente .

I tessuti parodontali ,oltre alla gengiva che costituisce rivestimento e primo attacco con il dente, sono :il cemento radicolare ,il legamento e l’osso alveolare. 

Nel linguaggio comune conosciuta anche come “Piorrea” :che descrive forme eclatanti con sanguinamento,ascessi mobilità dei denti. Questo termine nell’immaginario collettivo è associato al pensiero dell’inesorabile perdita dei denti mentre il termine scientifico moderno “parodontite” indica una patologia infettivo infiammatoria curabile.

 

La Gengivite è caratterizzata dall’infiammazione delle gengive causata dall’accumulo della placca  batterica sul colletto del dente e sul margine gengivale.

La gengivite si manifesta con arrossamento ,gonfiore e sanguinamento quando si spazzolano i denti o addirittura quando si mangia.

Il sanguinamento è un importante indice di patologia e prevenzione  :potrebbe anche essere segno di parodontite ma lo potremmo scoprire solo andando dal dentista che esegue un sondaggio gengivale od una radiografia.

 

Quindi il sanguinamento gengivale è un segnale “rosso” di allarme importante per la diagnosi precoce della parodontite che deve essere eliminato.

 

La gengivite colpisce circa il 90% della popolazione ,quasi tutti abbiamo segni di infiammazione gengivale.

 

 

La cura consiste nella terapia professionale di rimozione di placca e tartaro sopra e sottogengiva e nel igiene orale  domiciliare quotidiana  da parte del paziente. Essa ha  come obiettivo quello di controllare l’accumulo della placca batterica su tutte le superfici dentarie .  Ciò si ottiene con la costante applicazione di opportune tecniche  di spazzolamento che vengono personalizzate in base alle individuali esigenze  scaturite dall’anatomia dento –gengivale.

Importantissimo è il controllo di placca interdentale :perché proprio tra un dente e l’altro si accumula maggiormente la placca e si formano le tasche parodontali. Le tecniche di igiene interdentale prevedono l’ uso del filo interdentale ,degli stecchini nei siti stretti e spazzolini interdentali negli spazi più larghi. Le tecniche d’igiene orale interdentale sono essenziali per la riduzione della percentuale di placca batterica sui i denti e gengive e per la stabilità dei risultati dopo la terapia . L’uso aggiuntivo di sostanze chimiche mediante colluttori può essere utile nelle fasi acute di infiammazione ,nel corso della terapia professionale e di mantenimento per ridurre la carica batterica nel cavo orale. Una terapia efficace risolve l’infiammazione e determina una gengiva rosa di volume normale senza danni tissutali irreversibili.

Se non è curata  la gengivite può evolvere in parodontite. Il persistere dell’infiammazione gengivale nel tempo sicuramente predispone e causa la parodontite. La gengivite cronica con il permanente stimolo infiammatorio può modificare i fattori genetici immunitari in modo che essi in associazione con gli altri fattori causali scaturiscano negli anni

 

 

 La Parodontite è caratterizzata dalla perdita dell’attacco gengivale e poi del legamento alveolo dentario e dal riassorbimento osseo .

La distruzione dei tessuti viene espressa dalla retrazione delle gengive con scopertura delle radici e dalla formazione di tasche :spazio che si crea tra la gengiva e la radice del dente che si infetta. Infezione ed infiammazione provocano la progressione della patologia con tasche più profonde e distruzione ossea finché il dente si muove progressivamente per riduzione del supporto osseo fino all’inesorabile perdita dei denti.

La malattia parodontale

E’  una infezione batterica causata principalmente dai specifici batteri della placca che migrano sottogengiva provocando una risposta infiammatoria immunitaria difensiva per l’organismo ma che è anche distruttiva per i tessuti parodontali.:la produzione di alcuni mediatori del l’infiammazione come le prostaglandine ,interleuchine metalloproteasi. Tali mediatori tramite il circolo sanguigno possono disseminarsi in altri organi come il cuore ed i vasi.

Superati i livelli di carica batterica media aumenta la possibilità di distruzione dell’attacco gengivale ,del legamento parodontale e poi del riassorbimento dell ‘ osso alveolare.

 

La parodontite E’ una malattia subdola ,ed è difficile l’auto diagnosi perché a meno che non ci siano sintomi dolorosi ,mobilità o ascessi, può non essere scoperta dal paziente .

Le gengive possono apparire come se fossero sane ma in realtà nascondono le tasche sede della patologia in progressione . Spesso solo quando la parodontite è avanzata viene avvertita per la presenza di sintomi dolorosi ,la retrazione delle gengive ,il sanguinamento o  negli stati avanzati  con ascessi e mobilità dei denti .

 

La recessione delle gengive con scopertura della radice del dente si verifica con sempre maggiore  frequenza. Si verifica in particolare nei soggetti con gengive sottili o come risposta ad una parodontite avanzata. Il primo rimedio è quello di un cambiamento comportamentale delle tecniche di igiene orale : spazzolino a setole morbide utilizzato con una rotazione verticale. Il secondo rimedio molte volte è chirurgico e prevede o l’uso di innesti di tessuto prelevati dalla bocca o rigenerazione con bio materiali sempre più innovativi.

La parodontite Cronica si presenta comunemente dopo i 40 anni la progressione di solito è lenta . E’ presente in oltre il 50% della popolazione dopo i 40 anni  dopo i 45 anni è la maggiore causa di estrazione dentaria e a 50  anni si ha un significativo aumento  dell’ incidenza  e  della progressione .

Con l’aumento dell’età si associano fattori di rischio come l’obesità , la persistenza dell’infiammazione e dell’infezione batterica.  Nella donna menopausa ed osteoporosi sono fattori che potenziano la progressione distruttiva della parodontite

.  Dopo i 65 anni di età la percentuale di popolazione americana con parodontite sale al 70%

Di particolare interesse ,ai fini della perdita dei denti ,è la parodontite severa che colpisce circa l’11% della popolazione. Il picco di progressione distruttiva inizierebbe tra i 32-38 anni per aumentare dopo i 40 anni. Può essere definita tale quando 2 o più siti hanno perso più di 6mm di attacco .

Le forme avanzate e con una progressione rapida di parodontite cronica si è visto comunque essere determinate da una predisposizione genetica.

in questi casi è molto complessa la terapia ed in alcuni soggetti se non presi precocemente e  con fattori patogenetici aggiuntivi  come fumo diabete. Rischiano la perdita di molti denti.

Tuttavia studi clinici hanno dimostrato che una efficace terapia può ridurre del 20% lo stato patologico delle

 

Fattori di modificazione (aumentano la patogenesi)

 

Il diabete ,il fumo di tabacco ,le varie fasi ormonali della donna In particolare la menopausa o :gravidanza ,contraccettivi ormonali,sono fattori potenzialmente in grado di modificare la suscettibilità alla parodontite.

I pazienti con diabete hanno una altissima incidenza di parodontite grave a rapida progressione con ascessi. Dovuta in gran parte ad una soppressione dei neutrofili ed il tasso glicemico facilita l’infezione. da parte di batteri specifici ad alta virulenza.Il 95%  degli americani con diabete hanno la parodontite .

D’altronde una

p arodontite non curata peggiora le condizione del diabete e viceversa un diabete non controllato o non diagnosticato determina gravi forme di parodontite con ascessi multipli.

Il fumo determina una parodontite più grave espressa da tasche più profonde ,maggiore riassorbimento osseo ed un potenziale di guarigione ridotto.

I forti fumatori ,20 o più sigarette al giorno, secondo recenti studi formano più placca ,tartaro ,presentano maggiore sanguinamento al sondaggio ,si accelera la distruzione dell’osso ,hanno sei volte in più la possibilità di perdita dei denti.

Le donne in menopausa fumatrici accelerano la riduzione degli estrogeni e il conseguente riassorbimento di osso.

 

In conclusione fumo diabete e menopausa potenziano la parodontite distruttiva viceversa la parodontite mediante i suoi meccanismi patogenetici aumenta la gravità di diabete e degli effetti osteoporotici della menopausa.

 

Alla luce delle interrelazioni tra parodontite e malattie sistemiche la ricerca scientifica ha avvalorato con il termine Periomedicine le connessioni patologiche tra loro.  I batteri parodontali che entrano nel circolo sanguigno inducono infezioni metastatiche ed infiammatorie ,in altre parole infezione ed infiammazione colpiscono altri organi dell’organismo ,le tossine batteriche e l’attivazione di una risposta immunitaria distruttiva su organi bersaglio sensibili come il cardiovascolare il cerebrovascolari. Specificamente avviene una lesione della parete arteriosa e la formazione di placche ateromatose ,processi infiammatori distruttivi dei connettivi e riassorbimento osseo.

In termini patologici aumenta notevolmente il rischio di malattia cardiovascolare,infarto,ictus cerebrale,artrite reumatoide,osteoporosi

Pertanto

La parodontite rientra tra le malattie maggiormente problematiche per la salute pubblica mondiale in quanto oltre ha presentare un grave disagio per la bocca e il rischio di perdere i denti  può causare metastasi infettive ed infiammatorie nell’organismo.

 

è un fattore di rischio per l’insorgenza di altre malattie infiammatorie croniche che sembrano avere una correlazione genetica quali :l’arteriosclerosi,la malattia cardiovascolare ,cerebrovascolare  ,l’artrite reumatoide ,il parto prematuro ,il Morbo di Azheimer.  

 

Quindi la cura della parodontite ha un ruolo importante non solo per la salute della bocca ma per la salute di tutto l’organismo.

 

A tal punto risulta importantissima la prevenzione primaria e secondaria della malattia parodontale per la salute pubblica mondiale.

Intendendo per prevenzione primaria l’adozione di misure e comportamenti atti ad evitare l’insorgenza della patologia.Nel caso specifico della parodontite può essere fatta autodiagnosi dal paziente con gengive infiammate ,far capire alla popolazione la sua importanza come segno iniziale di malattia. Attuare misure di igiene professionale e controlli periodici ,modificare alcune abitudini comportamentali come il fumo ,dieta    scarsa capacità e frequenza delle manovre d’igiene orale.

La Prevenzione Secondaria si basa essenzialmente sulla diagnosi precoce della parodontite allo stato iniziale cioè quando vengono individuati i primi segni di infiammazione profonda e distruzione dei tessuti.Cio’ permette di intervenire precocemente limitando i danni e aumentando le possibilità terapeutiche. La diagnosi precoce richiede attenzione da parte del dentista che con una sonda deve individuare la eventuale presenza di tasche oltre al sanguinamento e con radiografie valutare lo stato osseo parodontale ,cioè se ci sono segni di riassorbimento osseo.

Inoltre l’analisi sistematica della letteratura ha permesso di analizzare quali fossero gli indici di predicibilita’di una futura progressione

 

Quindi La terapia parodontale è vincente quando c’è una diagnosi precoce delle lesioni allo stato iniziale e una adeguata terapia che elimini i fattori predittivi indicati.Altri fattori predittivi nei casi medi avanzati sono costituiti dal tipo di denti coinvolti ,molari superiori ,incisivi inferiori,profondità delle tasche ,quanto residua e la morfologia del tessuto osseo di supporto.

I denti possono essere sostituiti con successo da impianti in un parodonto anche ridotto ma sano.

 

la terapia deve essere imperniata sempre :sulla modifiche comportamentali ,su una pronta terapia di rimozione dei fattori causali principali : la placca batterica sopra e sottogengiva. L’obiettivo è quello di eliminare l’infezione e l’infiammazione parodontale che in questa fase ha una prognosi favorevole ma sono sempre le opportune manovre d’igiene orale domiciliare da parte del paziente a consentire il mantenimento dei risultati terapeutici.

L a prevenzione terziaria è in pratica costituita dal mantenimento dei risultati terapeutici nel tempo. E’ basata molto sulla collaborazione tra team dentale e paziente che deve essere monitorato periodicamente sulle capacità tecniche di igiene orale domiciliare che con il tempo tendono a diminuire ,sullo status di placca tartaro infiammazione e tasche presenti anch’esse tendono a peggiorare. l’obiettivo è quello di evitare le recidive e il progredire della malattia. La prevenzione terziaria è indispensabile soprattutto dopo la terapia di parodontite in fase media avanzata e dopo rigenerazione.

Oggi le cure per la Parodontite sono sempre più efficaci sia in termini di guarigione dell’infezione che di rigenerazione del tessuto . Anche se ancora è opinione comune che non ci sia “molto da fare “ per salvare i denti dalla malattia.

 

L’efficacia della terapia è proporzionale alla precocità con cui si effettua la diagnosi e la cura  ed al grado di collaborazione del paziente .

Il primo obiettivo terapeutico è quello di eliminare i fattori causali batterici presenti nelle tasche parodontali controllando così l’infiammazione e modificare fattori comportamentali quali il fumo e la scarsa igiene orale.

La terapia iniziale o causale consiste nella rimozione di placca e tartaro tessuto di granulazione infiammatorio dalle tasche mediante strumenti ultrasonici,sonici o manuali con lame affilate curette.

Il trattamento risulta efficace qualora risolutivo nei casi di parodontite iniziale o media .

Qualora la tasca fosse profonda più di 5 mm o con lesioni cavitàrie ossee e tasche tra le radici dei molari ,la terapia risulta poco efficace :insufficiente ad eliminare infezione ed infiammazione dalle lesioni distruttive della parodontite.

In tali casi occorre pianificare una terapia chirurgica :il termine non indica invasivita in quanto occorre incidere e scollare le gengive per accedere al difetto provocato dalla malattia rimuovere “a cielo aperto” i batteri ,le tossine batteriche i prodotti del l’infiammazione. La maggiore infezione è adesa  sulla superficie delle radici sotto forma di placca e tartaro. Infine le gengive vengono accostate e suturate attorno ai denti. La guarigione non porta alla ricostruzione del tessuto distrutto dalla malattia ma solo alla eliminazione dei fattori infettivi infiammatori. Si forma una sorta di “ cicatrice” la gengiva forma un attacco debole con la radice del dente.

Lì dove le lesioni sono medio avanzate è facile una rinfezione  dei batteri

Proprio per l’attacco debole della gengiva spostandosi può riformare la tasca. Cio’ accade quando il controllo di placca da parte del paziente non è adeguato ,e egli non si sottopone con regolarità alla terapia di mantenimento consigliata.

L’obiettivo eccelso della terapia parodontale è la rigenerazione dei tessuti parodontali distrutti dalla malattia:osso,legamento,cemento gengiva. Cosi da ricostruire l’attacco è la funzionalità del dente con il parodonto.

Oggi ci sono varie tecniche ,sempre più sofisticate,come diversi materiali (membrane osso sintetico) bio materiali di derivazione animale o anche umana  utilizzati da soli o in combinazione  sono in grado di aumentare notevolmente le percentuali di successo e la quantità di tessuto parodontale rigenerato.

La terapia rigenerativa oltre ad aumentare la funzionalità del dente consente attraverso il rigenerato attacco parodontale un legame più forte tra radice e parodonto costituendo maggiore barriera all’infezione.

Tuttavia La chirurgia rigenerativa è una terapia d ‘elite per ottenere successo bisogna considerare diversi fattori :legati al paziente al dente alla morfologia del difetto ,è applicabile a 2 o 3 denti selezionati in base al loro potenziale rigenerativo che dipende molto dalla conformazione della lesione.

Ma i fattori più importanti per il successo sono quelli legati al paziente :non deve avere malattie sistemiche come il diabete ,non deve fumare e si devono stabilire 2 presupposti comportamentali :counselling e la compliance.

Counselling è basata essenzialmente dalla alleanza terapeutica medico paziente ,si deve stabilire un buon grado di empatia di relazioni interpersonali in cui il dentista orienta sostiene potenzia le capacità terapeutiche del paziente  che in particolare sono costituite da ottime tecniche d’igiene orale.

Compliance è in effetti l’obbedienza terapeutica del paziente alle prescrizioni terapeutiche del dentista ed al programma di controlli e terapia professionale stabilito.Questi sono requisiti essenziali per il successo ed il mantenimento a lungo termine ,anche 10 anni ,della terapia rigenerativa.

Comunque tali relazioni medico paziente sono alla base del successo di ogni terapia parodontale.

Uno dei problemi maggiori che si ha con le parodontite è la presenza di difetti del legamento e dell’osso ,tasche, che si formano tra le radici dei molari. Nei molari dell’arcata superiore è più complesso in quanto le radici sono 3 quindi 3 le tasche inter radicolari che si possono formare. Il problema maggiore è dato dalle difficoltà anatomiche del difetto che non consentono la detersione per il paziente e per il dentista è difficile eliminare tutta  l’infezione e l’infiammazione presenti. Inoltre il particolare habitat consente lo svilupparsi di batteri particolarmente virulenti che consentono una rapida progressione della malattia. Questo rende i molari i maggiori candidati all’estrazione.

La chirurgia rigenerativa può far risolvere la complessa problematica delle tasche tra le radici dei molari di media entità. In particolare una terapia che vede l’utilizzo di più bio materiali come le proteine morfogenetiche ,innesti ossei ,fattori di crescita che creano un potenziale rigenerativo tale da portare alla chiusura della tasca.

Quindi diventa indispensabile una ottima igiene orale che garantisca un adeguato controllo della placca batterica attorno ai denti e quindi il mantenimento della salute parodontale che secondo la letteratura scientifica può essere tollerato sui 10 -12 % di placca.

L’obiettivo è difficile da raggiungere ,soprattutto il mantenimento ma ciò consente il mantenimento di gengive sane ,dei risultati della terapia parodontale sia causale ,detartrasi curettage sottogengiva,che della chirurgia rigenerativa.

Occorre stabilire un programma d’igiene orale domiciliare e professionale personalizzato progettato in base alle alle specifiche esigenze individuali.

Il programma prevede tre fasi 1) la motivazione 2) Informazione 3)Istruzione pratica

La motivazione,psicologica,e far capire l’importanza dell’igiene orale per la prevenzione della parodontite :una forte motivazione porta ad in alta cooperazione medico paziente e ad alte performance di igiene orale che aiutano la guarigione nella fase della terapia attiva

Ci sono strumenti e tecniche diverse che vanno scelte secondo le condizioni patologiche e l’anatomia dento gengivali.

Lo spazzolino per le superfici esterne , occlusali e interne.  Filo  interdentale stecchini,spazzolini interdentali  per la rimozione della placca negli spazi interdentali.

Inoltre ci si può aiutare con agenti chimici antiplacca ma solo come aggiuntivi ad una efficace igiene meccanica. Colluttori e gel a base di clorexidina ,floruro amminico  o oli essenziali come la listerina.

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